唐政發(fā)〔2022〕2號(hào)
各縣（市、區(qū)）人民政府、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會(huì)，市政府有關(guān)部門、市直相關(guān)單位：
《唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
唐山市人民政府
2022年1月12日
唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章總 則
第一條為不斷推進(jìn)醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，堅(jiān)持和完善覆蓋全民依法參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《黨中央、國務(wù)院 關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《香港澳門臺(tái)灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》（人力資源和社會(huì)保障部、國家醫(yī)保局令第41號(hào)）、《人力資源社會(huì)保障部 關(guān)于印發(fā)〈外國人在中國永久居留享有相關(guān)待遇的辦法〉的通知》（中華人民共和國人社部發(fā)〔2012〕53號(hào)）、《河北省醫(yī)療保障局等十部門關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保計(jì)劃的實(shí)施意見〉的通知》（冀醫(yī)保字〔2020〕49號(hào)）、《河北省醫(yī)療保障局 河北省財(cái)政廳 關(guān)于落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員統(tǒng)稱“參保居民”。
第三條堅(jiān)持和完善覆蓋全民、政府主導(dǎo)、依法參保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。遵循客觀規(guī)律，盡力而為、量力而行，堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、責(zé)任均衡，堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，科學(xué)確定籌資待遇水平和各方負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，遵循“統(tǒng)一管理、分級(jí)征繳，統(tǒng)一使用、分級(jí)核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則。
第五條各級(jí)醫(yī)療保障部門是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作行政主管部門，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的日常管理和服務(wù)工作。
第六條強(qiáng)化縣（市、區(qū)）黨委、政府責(zé)任，落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）兩委直接責(zé)任。將參保計(jì)劃完成情況、參保質(zhì)量等工作納入對(duì)縣（市、區(qū)）黨委、政府和醫(yī)療保障、稅務(wù)、教育等部門的績效考核。
（一）縣（市、區(qū)）政府要把基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保作為重要工作任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，狠抓工作落實(shí)。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處）和村（居）委會(huì)集中開展參保繳費(fèi)宣傳動(dòng)員及繳費(fèi)組織工作，按時(shí)完成參保繳費(fèi)任務(wù)。
（二）整合路南區(qū)、路北區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)醫(yī)療保障職能組建分支機(jī)構(gòu)，承擔(dān)區(qū)域醫(yī)療保障相關(guān)職能；高新區(qū)由社會(huì)事務(wù)管理部門承擔(dān)醫(yī)療保障行政管理職責(zé)。
（三）學(xué)校、村（居）委員會(huì)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機(jī)構(gòu)，在屬地教育行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處）領(lǐng)導(dǎo)下，在各級(jí)醫(yī)療保障部門指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、政策宣傳等相關(guān)業(yè)務(wù)。
（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機(jī)構(gòu)要責(zé)成專人加強(qiáng)與所屬轄區(qū)居民聯(lián)系，及時(shí)掌握每戶參保情況，引導(dǎo)轄區(qū)居民主動(dòng)反饋參保信息。提高參保繳費(fèi)政策知曉度，確保本地區(qū)戶籍人口和常住人口應(yīng)保盡保。
第七條各級(jí)各部門密切配合、精心組織，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作健康有序開展。
（一）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展工作，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定的情況。
（二）財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；負(fù)責(zé)落實(shí)配套資金，并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。
（三）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分的征收工作，不斷優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)。
（四）審計(jì)部門按計(jì)劃對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)施審計(jì)。
（五）衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（六）民政、衛(wèi)健、鄉(xiāng)村振興和殘疾人聯(lián)合會(huì)等有關(guān)部門于每年9月5日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供截至8月31日的農(nóng)村建檔立卡脫貧人口、特困對(duì)象、低保對(duì)象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人和計(jì)劃生育特殊家庭（獨(dú)生子女死亡、傷殘）父母等困難對(duì)象信息，并于每年12月20日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供9-12月新增人員變化信息，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)準(zhǔn)確掌握未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的上述享受財(cái)政補(bǔ)助人員信息。
（七）公安部門負(fù)責(zé)提供全市戶籍人口和常住人口信息，用于全民參保數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)。
（八）教育部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各學(xué)校開展參保動(dòng)員并做好參保情況統(tǒng)計(jì)。原則上中小學(xué)生通過所在村（居）委會(huì)參保，大中專學(xué)生通過學(xué)籍地學(xué)校參保。
（九）銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。
第二章參保范圍
第八條不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保范圍的我市戶籍城鄉(xiāng)居民，應(yīng)依法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
非我市戶籍的大中專學(xué)生，原則上應(yīng)在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，已辦理我市居住證的常住居民、港澳臺(tái)居民和已取得永久居留身份的外籍人員可在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
已在我市參加職工醫(yī)保的外籍人員的配偶和子女也可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第三章參保登記及繳費(fèi)
第九條符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員，應(yīng)在戶籍地或居住地所屬代辦機(jī)構(gòu)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記手續(xù)，也可通過登錄醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳自助辦理。大中專院校在校學(xué)生參保登記工作由所在學(xué)校負(fù)責(zé)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記時(shí)需要提供以下材料：
（一）本市戶籍人員及非本市戶籍在校學(xué)生提供身份證或戶口簿復(fù)印件。
（二）非本市戶籍人員提供本市居住證（居住證明）復(fù)印件。
（三）港、澳、臺(tái)人員提供港、澳、臺(tái)居民居住證，在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生也可提供港、澳、臺(tái)居民來往內(nèi)地通行證復(fù)印件。
（四）外籍人員提供外國人永久居留證復(fù)印件。
（五）按有關(guān)規(guī)定需提供的其他資料。
第十條我市戶籍人口中脫貧人口、特困對(duì)象、低保對(duì)象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人和各縣（市、區(qū)）批準(zhǔn)的其他困難對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分參照鞏固擴(kuò)展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略及相關(guān)政策給予相應(yīng)補(bǔ)助，由醫(yī)療救助資金和各縣（市、區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)。
有條件的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體可對(duì)農(nóng)村低收入人口參保給予資金扶持。
計(jì)劃生育特殊家庭（獨(dú)生子女死亡、傷殘）父母長期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由計(jì)劃生育救助公益金負(fù)擔(dān)，計(jì)劃生育救助公益金不足的，由各縣（市、區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)。
第十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分與長期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分一并征收。每年10月至12月為下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳期（大中專院校在校學(xué)生需在每年秋季入學(xué)時(shí)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分同學(xué)雜費(fèi)一并繳納），參保人員應(yīng)在征繳期內(nèi)按照稅務(wù)部門提供繳費(fèi)方式及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未能在征繳期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的城鄉(xiāng)居民視為斷保。繳費(fèi)日期為征繳期內(nèi)每月1日至25日。其他時(shí)間不再辦理參保繳費(fèi)手續(xù)（90日內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參保、服刑、服役期滿、戶口新遷入我市人員和出生180日內(nèi)新生兒除外）。
第十二條新生兒須在出生后180日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，期間發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),可通過補(bǔ)錄的方式予以支付。180日內(nèi)新生兒未上戶口出現(xiàn)死亡的，可使用準(zhǔn)生證號(hào)或醫(yī)學(xué)出生證明編號(hào)辦理參保登記業(yè)務(wù)，參保繳費(fèi)完成后補(bǔ)錄支付生前發(fā)生的相關(guān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。超過180日參保的，須在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年征繳期參保繳費(fèi)，不補(bǔ)錄支付參保前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
第十三條服役、服刑結(jié)束（含判處管制、宣告緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行等社區(qū)矯正對(duì)象）和戶籍新遷入我市人員應(yīng)在90日內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)或轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，90日內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)或辦理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)期間發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),可通過補(bǔ)錄方式予以支付。超過90日辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)或辦理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)不予受理，須在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年征繳期參保繳費(fèi)。不補(bǔ)錄支付參保前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
第十四條180日內(nèi)新生兒和90日內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)人員跨年度參保的，可自愿選擇是否補(bǔ)繳上年度醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳上年度醫(yī)保費(fèi)后，方可補(bǔ)錄支付上年度出生后和轉(zhuǎn)移接續(xù)期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。
第十五條我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)參城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，須在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇期結(jié)束后，辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保居民以靈活就業(yè)人員身份轉(zhuǎn)參城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不計(jì)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
第十六條參保居民已經(jīng)繳納下年度醫(yī)保費(fèi)，尚未進(jìn)入待遇期的，出現(xiàn)就業(yè)、死亡、服刑、服役、重復(fù)參保等情況，可于次年1月25日前辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退保手續(xù)，退還個(gè)人繳費(fèi)部分。逾期視為自動(dòng)放棄，不予辦理。
第四章資金籌集與管理
第十七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑?gòu)成：
（一）參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）各級(jí)政府的補(bǔ)助資金；
（三）社會(huì)捐助的資金；
（四）基金的利息收入；
（五）其他應(yīng)納入的資金。
第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入市級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，遵循收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，單獨(dú)建賬核算。
第十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩唤€(gè)人賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，個(gè)人繳費(fèi)額度按年計(jì)算，每年由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局和市稅務(wù)局按照國家規(guī)定確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各級(jí)財(cái)政（含路南區(qū)、路北區(qū)、古冶區(qū)、開平區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)）對(duì)城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)助按當(dāng)年公布標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)級(jí)次的政府間支出責(zé)任劃分分級(jí)負(fù)擔(dān)。
第五章待遇支付及范圍
第二十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹衔沂谢踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》的住院、門診慢（特）病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用、一般診療費(fèi)補(bǔ)助、生育補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)費(fèi)用及政策規(guī)定應(yīng)由基金支付的其他費(fèi)用。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日。
大中專院校在校學(xué)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付期為參保繳費(fèi)當(dāng)年9月1日起至次年12月31日。
一個(gè)自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為每人30萬元。
第二十一條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序請示批復(fù)同意后，可做臨時(shí)調(diào)整。
第二十二條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人承擔(dān)部分，基金支付部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十三條參保居民住院期間發(fā)生的特殊檢查、特殊治療的診療項(xiàng)目費(fèi)用先行自付10%；乙類藥品費(fèi)用先行自付5%。
第二十四條參保居民先天性發(fā)育異常，并存在影響人體正常功能的生理缺陷，其實(shí)施相應(yīng)手術(shù)時(shí)發(fā)生的符合《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。
第二十五條參保居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第六章住院及門診待遇
第二十六條參保居民已領(lǐng)取社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證的，須持卡就醫(yī)結(jié)算；未領(lǐng)取的，就醫(yī)時(shí)須提供居民身份證；未辦理居民身份證的，就醫(yī)時(shí)須提供戶口簿本人頁原件及復(fù)印件。
第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保居民住院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)患者的身份，必須做到人、卡相符，并及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保居民就醫(yī)的相關(guān)信息。
第二十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇期內(nèi)出現(xiàn)死亡情況的，死亡時(shí)間次日起發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十九條住院待遇
參保居民在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，由醫(yī)保基金和參保居民個(gè)人按比例支付。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每次100元；其他一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次200元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次700元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次1200元。
（二）支付比例
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支付比例為90%，其他一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為75%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%。
（三）雙向轉(zhuǎn)診
參保居民住院過程中因病情需要在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診時(shí)不再重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。向上轉(zhuǎn)診的參保居民實(shí)行累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，向下轉(zhuǎn)診的參保居民不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民轉(zhuǎn)診時(shí)，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，起付標(biāo)準(zhǔn)仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院間互轉(zhuǎn)，通過參保人本次就診住院時(shí)間，與最近一次就診出院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，如果不超過72小時(shí)，默認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診，如果超過72小時(shí)則不享受雙向轉(zhuǎn)診待遇，仍按相應(yīng)級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（四）中醫(yī)藥
逐步提高參保居民在中醫(yī)院住院使用《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片的報(bào)銷比例，將中醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)下浮一級(jí)。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，服用醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)中藥飲片，統(tǒng)籌基金支付比例提高5%，但與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付比例累加后，總體支付比例不超過98%。
第三十條門診慢（特）病待遇
門診慢（特）病是指經(jīng)相當(dāng)一段時(shí)間治療、久治不愈，并經(jīng)網(wǎng)上申報(bào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，需長期門診治療維持病情穩(wěn)定的一些特殊疾病。
門診慢（特）病支付方式采取非限額、單獨(dú)限額、累計(jì)限額、特殊限額病種管理辦法。參保居民發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診慢（特）病醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以內(nèi)部分；起付標(biāo)準(zhǔn)以下、支付限額以外的部分不予支付。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢（特）病病種范圍和管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
第三十一條門診統(tǒng)籌待遇
門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為50%，年度最高支付限額為每人每年50元，不累計(jì)計(jì)算年度支付額度。用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的醫(yī)療費(fèi)。
第三十二條一般診療費(fèi)補(bǔ)助
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本歸并為一般診療費(fèi)。一般診療費(fèi)由全市已全面實(shí)施基本藥物制度的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及納入一體化管理的行政村衛(wèi)生室）收取。
一般診療費(fèi)補(bǔ)助按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛。扇】傤~控制、年終決算、超支不補(bǔ)的方式進(jìn)行結(jié)算管理。
第三十三條生育補(bǔ)助待遇
對(duì)符合國家和省、市計(jì)劃生育政策的參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育（含7個(gè)月以上引產(chǎn)）住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)最高為1500元。參保人員因異地居住、統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院或急診、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，享受生育保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的不符合急診住院條件的生育醫(yī)療費(fèi)不予補(bǔ)助。生育補(bǔ)助支出不計(jì)入?yún)⒈＞用駛€(gè)人年度支付限額。
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育時(shí)發(fā)生疾病的，生育醫(yī)療費(fèi)用和治療疾病醫(yī)療費(fèi)用分別結(jié)算。
第三十四條大病保險(xiǎn)待遇
建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參保居民發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)由市政府統(tǒng)一組織，市醫(yī)療保障局具體經(jīng)辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?，參保居民不再單獨(dú)繳納。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)公開招標(biāo)確定。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額按招標(biāo)后商業(yè)保險(xiǎn)公司中標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)確定。
第七章異地就醫(yī)
第三十五條參保人員在省內(nèi)所有統(tǒng)籌區(qū)選擇已開通異地就醫(yī)住院、門診費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，無需備案，實(shí)行同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比例待遇政策，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算。
第三十六條參保人在京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院就醫(yī)，直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，執(zhí)行我市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比例待遇。
第三十七條跨省異地長期居住
跨省異地長期居住人員是指異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等長期在參保地以外工作、居住、生活半年及以上的人員。
跨省異地長期居住人員實(shí)行就醫(yī)前備案管理，備案推行“不見面審批”，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、“河北智慧醫(yī)保”微信等方式便捷實(shí)施。特殊情況（如病情緊急）可先行住院，10日內(nèi)補(bǔ)辦備案。備案者住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。參保居民原則上可備案到長期異地居住地，選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院和門診慢（特）病起付線、支付比例按照我市就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)于未備案的，符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例為30%。
跨省異地長期居住人員備案，原則上6個(gè)月內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地。確需變更長期居住地的或因病情需要轉(zhuǎn)往非備案居住地之外就醫(yī)的，可提前辦理跨省臨時(shí)外出就醫(yī)備案手續(xù)。轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。
參保大中專學(xué)生在戶籍地、實(shí)習(xí)地等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按規(guī)定辦理就醫(yī)備案手續(xù)的，均可享受我市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比例待遇政策。參保學(xué)生異地就醫(yī)備案，不受6個(gè)月時(shí)限限制。
第三十八條跨省臨時(shí)外出就醫(yī)
跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員主要是指異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人員、自行外出就醫(yī)人員以及因工作、旅游等原因急需急診就醫(yī)人員。
跨省臨時(shí)外出就醫(yī)實(shí)行就醫(yī)前備案管理，備案推行“不見面審批”，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、“河北智慧醫(yī)保”微信等方式便捷實(shí)施。特殊情況（如病情緊急）可先行住院，10日內(nèi)補(bǔ)辦備案。備案者住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。參保居民因病情需要跨省臨時(shí)外出就醫(yī)，應(yīng)轉(zhuǎn)往就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。參保居民按規(guī)定辦理備案的，符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自付10%后，再按我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；未辦理備案的，支付比例為30%?？缡∨R時(shí)外出就醫(yī)僅限當(dāng)次異地就醫(yī)使用，時(shí)效為一年，再次跨省臨時(shí)外出就醫(yī)須重新申請備案。
新生兒未參保期間因病情需要轉(zhuǎn)外住院治療的，參保后報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需提供轉(zhuǎn)診證明。
第三十九條異地急診住院
參保居民因突發(fā)疾病在異地進(jìn)行急診搶救，原則上應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，提供相關(guān)證明，符合規(guī)定的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩枰灾Ц?。
參保居民異地急診住院，符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自付10%后，再按我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
第八章管理與監(jiān)督
第四十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理，建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請、申請受理、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。
第四十一條建立健全與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長控制機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)能力。積極推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分組付費(fèi)方式改革，逐步建立多元復(fù)合型醫(yī)保支付體系。
第四十二條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制。稅務(wù)部門將依法征收籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全部上繳財(cái)政專戶。基金實(shí)行收支兩條線管理，設(shè)置銀行專戶，定期對(duì)賬，不得擠占挪用。醫(yī)療保障部門與財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)。
第四十三條建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度。醫(yī)療保障部門積極做好基金計(jì)劃、控制、核算、考核、統(tǒng)計(jì)分析等工作。嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，如實(shí)反映基金收支情況，認(rèn)真編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算與決算。各縣（市、區(qū)）定期向醫(yī)療保障部門報(bào)告城鄉(xiāng)居民醫(yī)保預(yù)算與決算執(zhí)行情況。
第四十四條建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立健全基金監(jiān)管長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。
第四十五條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。醫(yī)療保障部門科學(xué)分析基金運(yùn)行情況，將統(tǒng)籌區(qū)基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵性指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療保障基金運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)位于6至9個(gè)月，為醫(yī)?；鹫＿\(yùn)行狀態(tài)，加強(qiáng)基金運(yùn)行情況的監(jiān)控，做到有問題早預(yù)測早發(fā)現(xiàn)；基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)位于3至6個(gè)月，為醫(yī)?；痤A(yù)警狀態(tài)，高度關(guān)注基金運(yùn)行情況，查找風(fēng)險(xiǎn)原因，主動(dòng)采取措施應(yīng)對(duì)；基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)位于1至3個(gè)月，為醫(yī)保基金運(yùn)行危險(xiǎn)狀態(tài)，采取基金預(yù)警狀態(tài)應(yīng)對(duì)措施，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)化解方案。當(dāng)基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)低于3個(gè)月時(shí)，應(yīng)上報(bào)同級(jí)人民政府及上級(jí)主管行政部門，采取有效措施予以解決。
第四十六條建立風(fēng)險(xiǎn)基金制度。風(fēng)險(xiǎn)基金按每年籌集居民醫(yī)?；鹗杖肟傤~的5%計(jì)提，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)基金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再計(jì)提。風(fēng)險(xiǎn)基金由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一計(jì)提，在市財(cái)政專戶下開設(shè)子賬戶進(jìn)行管理。
第四十七條醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，同時(shí)向社會(huì)公布統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報(bào)和投訴，并依法依規(guī)及時(shí)處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，并提供相關(guān)材料。
第四十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，報(bào)請醫(yī)療保障行政主管部門按規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
第四十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員和參保居民違反法律、法規(guī)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令（第12號(hào)））及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第九章附 則
第五十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局，按照上級(jí)要求，結(jié)合我市實(shí)際適時(shí)提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第五十一條本辦法自2022年1月1日起實(shí)行，有效期5年。本辦法執(zhí)行之日起，《唐山市人民政府〈關(guān)于印發(fā)唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知〉》（唐政發(fā)〔2016〕24號(hào)）同時(shí)廢止。本辦法具體解釋工作由市醫(yī)療保障局承擔(dān)。
相關(guān)解讀：唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法政策解讀
